Peligroso. Acostumbrarse a las alarmas puede derivar en errores fatales
Associated Press
CHICAGO (AP) — El constante pitido de alarmas de los aparatos que monitorean los signos vitales de los pacientes gravemente enfermos ha “desensibilizado” a trabajadores de hospitales, que a veces desatienden los sonidos, lo que ha llevado a por lo menos una veintena de muertos por año, dijo un grupo de acreditación hospitalaria.
Y esos casos probablemente son reportados en menores cantidades que las reales, dijo la Comisión Conjunta en una alerta emitida a hospitales para llamar su atención al problema.
Los aparatos con pitidos incluyen aquellos que miden la presión sanguínea y el pulso, entre otros signos. Algunos pitan cuando hay una emergencia y otros cuando no están funcionando bien. Eso puede llevar a una fatiga auditiva y la demora en el tratamiento de los pacientes puede poner en peligro vidas, dice la comisión.
Complicando más las cosas está la abundancia de tecnologías, sin un patrón universal sobre qué significa cada pitido, dijo la doctora Ana McKee, vicepresidenta ejecutiva y principal funcionaria médica de la comisión.
El cálculo de la comisión sobre muertes posiblemente causadas por el problema es considerablemente más bajo que los reportes que halló en la base de datos de la Administración de Alimentos y Medicinas, la cual enlista más de 500 muertes potencialmente vinculadas con alarmas en hospitales entre enero del 2005 y junio del 2010. Pero eso incluye reportes obligatorios de desperfectos y en algunos casos las conexiones con las muertes son sutiles.
La base de datos de la comisión reporta 80 muertes y 13 daños fisiológicos graves entre enero del 2009 y junio del 2012. Los hospitales reportan voluntariamente esos casos a la comisión, que los revisa y en estos casos determinó que existían conexiones claras con las alarmas, dijo McKee.
Existen muy probablemente muchos más problemas que los que han sido reportados, en parte porque desatender o malinterpretar una alarma pudiera desatar una cadena de acontecimientos que condujo a muerte o lesiones graves, explicó. Pero conectarlas con el problema inicial puede ser difícil, agregó
Entre los problemas estuvieron caídas de pacientes, demoras en tratamiento y errores médicos, dijo la comisión.
El factor más común fue “fatiga de alarma”. Pero otros problemas fueron malinterpretaciones de alarmas, escasez de personal para responder a alarmas y desperfectos en el equipo.
“Con la proliferación de tecnología, alarmas y la falta de estandarización”, es más difícil para médicos y enfermeros responder adecuadamente”, dijo McKee.
La comisión dijo que los líderes de hospitales tienen que lidiar con el problema y entrenar al personal en la forma de responder a las alarmas.
La comisión acredita a más de 10.000 hospitales y organizaciones de salud en Estados Unidos.
